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ご利用日 年 月 日
本日お遊び頂いた女性の名前(必須)
女性から名刺をもらいましたか？ はい いいえ 断った 前にもらった
女性の言葉遣いや服装はいかがでしたか？ とても良い 良い 普通 良くなかった
上記質問で良くなかったとお答えになられた方は、その理由もお書きください。
ご利用になられたコースにチェックを付けて下さい。

オナ見せコース 激安手コキコース 拘束Ｍ性感コース 回転手コキコース

サービス（プレイ内容）はいかがでしたか？

とても濃厚 テクニシャン 下手だけど頑張ってくれた

手を抜かれた 良くなかった

上記質問で良くなかったとお答えになられた方は、その理由もお書きください。
本日の満足度は？ ％
もう一度同じ女性を指名したいと思いますか？ 思う 他の女性と遊びたい 思わない
上記質問で思わないとお答えになられた方は、その理由もお書きください。
もう一度遊びに来たいと思いますか？ 思う 思わない
上記質問で思わないとお答えになられた方は、その理由もお書きください。
当店は接客中の女性の喫煙を禁止にしております。いかがでしたか？ 喫煙していた 喫煙していなかった
当店をお知りになったきっかけは？ 看板 HP 情報サイト 口コミ 駅前プラザ（ヘルス）会員様
上記質問で「情報サイト」とお答えになられた方は、サイト名をお書きください。
男性スタッフの対応はいかがでしたか？ 良い ふつう 悪い
上記質問で悪いとお答えになられた方は、具体的な理由もお書きください。
今後当店に導入を希望されるコースやオプションがございましたら、ご自由にお書き下さい。

最後に女性・当店・スタッフに一言お願い致します。

お客様情報についてご記入お願いします。

こちらにご記入いただいた内容は女性には一切、公表致しましせんが公正を期する為、必ずご記入下さい。

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